Ответы на часто задаваемые вопросы в сфере ОМС
Как оформить полис ОМС единого образца?
Шаг 1. Самостоятельно или через доверенное лицо выбрать страховую медицинскую организацию (далее – СМО), работающую в системе ОМС на территории Вашего проживания. Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте СКФОМС www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса ОМС.
Шаг 2. В первый визит в СМО Вы или доверенное лицо подаете заявление, предоставив при этом документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии). Вам сразу же выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство действует 30 рабочих дней и в случае обращения за медицинской помощью, Вы его предъявляете вместо полиса ОМС.
Полис ОМС изготавливается на фабрике Гознака в Москве по заказу Федерального фонда ОМС. На лицевой стороне бумажного полиса наносится штрих-код, содержащий сведения о застрахованном лице. Полис ОМС не содержит сведения о месте проживания или регистрации, однако, эти сведения при оформлении полиса заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан. Затем полис пересылается в СМО.
Шаг 3. После получения полиса ОМС единого образца СМО известит Вас об этом. Готовность полиса Вы можете отследить и самостоятельно в режиме on-line на сайте ТФОМС СК в разделе «Проверка полиса». Вам (или доверенному лицу) необходимо будет осуществить второй визит в СМО для получения полиса ОМС.
Обращаем Ваше внимание, что оборотная сторона бумажного полиса обеспечивает возможность размещения сведений о замене застрахованным лицом СМО. Для обеспечения возможности внесения новых сведений о СМО, полис ОМС единого образца нельзя ламинировать. С 01.08.2012 введен в обращение усовершенствованный бланк полиса ОМС единого образца. Изменилась лицевая сторона бланка; поля для заполнения личных данных застрахованных лиц на бланке смещены вверх (ранее они были на середине полиса и при сгибе бланка стирались). Появилась возможность компактного сложения документа.
Кто имеет право на получение полиса ОМС?
Как получить полис ОМС иностранному гражданину?
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.
Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и фактического проживания не совпадают?
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым перемещением, то целесообразно оформлять полис ОМС там, где большую часть времени Вы фактически проживаете. Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных случаях в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно больше.
Как получить полис ОМС новорожденному ребенку?
Страховую медицинскую организацию родители должны выбрать сами. На территории Ставропольского края в сфере ОМС работают 2 страховые медицинские организации. Их перечень, включая адреса, телефоны и режим работы пунктов выдачи полисов, размещен на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Для получения полиса ОМС законному представителю необходимо написать заявление и представить свой документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка (при наличии).
Как восстановить утерянный полис ОМС?
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).
Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.
Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Как правильно выбрать СМО?
Ознакомиться с показателями оценки деятельности СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru в разделе «рейтинг страховых медицинских организаций».
Ознакомиться с информацией о работе в системе ОМС, размещенной на официальных сайтах филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» www.emesk.ru и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае www.sovita.ru.
После сравнения всех показателей, убедившись, что данная СМО удовлетворяет всем Вашим запросам, подать в нее заявление лично или через своего представителя.
Что такое программы ОМС?
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.
Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.
Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?
Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?
Страховая медицинская организация может решить любую проблему?
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.
Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?
Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?
Что делать, если страховая компания в сговоре с медицинской организацией или не проявляет активности, не вступается за пациента, формализовано реагирует на жалобы?
Кроме того, у Вас есть право замены СМО один раз в год или чаще в случае переезда в другой субъект Российской Федерации.
Имеет ли право пациент в поликлинике по месту жительства обратиться к терапевту, который ведет другой участок?
Обязательно ли приобретение бахил для получения медицинской помощи?
Согласно требованиям санитарно-эпидемиологического режима для доступа в отдельные помещения медицинской организации (например, в процедурный или хирургический кабинеты) требуется сменная обувь (бахилы), но СанПин 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» устанавливает, что при проведении лечебно-диагностических манипуляций, в том числе в условиях амбулаторно-поликлинического приема, пациент обеспечивается индивидуальным комплектом белья (простыни, подкладные пеленки, салфетки, бахилы), в том числе разовыми. Нормативными документами, действующими в сфере ОМС, установлена возможность приобретения медицинской организацией бахил за счет средств обязательного медицинского страхования.
Если при посещении медицинской организации Вас просят надеть бахилы, чтобы обеспечить чистоту пола в коридорах и кабинетах, их должны предоставить бесплатно.