Ответы на часто задаваемые вопросы в сфере ОМС

Как оформить полис ОМС единого образца?
Полисы, выданные до 01.05.2011, независимо от срока их действия, даже с истекшим сроком действия, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Если Вы решили оформить полис единого образца, то:
Шаг 1. Самостоятельно или через доверенное лицо выбрать страховую медицинскую организацию (далее – СМО), работающую в системе ОМС на территории Вашего проживания. Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте СКФОМС www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса ОМС.
Шаг 2. В первый визит в СМО Вы или доверенное лицо подаете заявление, предоставив при этом документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии). Вам сразу же выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство действует 30 рабочих дней и в случае обращения за медицинской помощью, Вы его предъявляете вместо полиса ОМС.
Полис ОМС изготавливается на фабрике Гознака в Москве по заказу Федерального фонда ОМС. На лицевой стороне бумажного полиса наносится штрих-код, содержащий сведения о застрахованном лице. Полис ОМС не содержит сведения о месте проживания или регистрации, однако, эти сведения при оформлении полиса заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан. Затем полис пересылается в СМО.
Шаг 3. После получения полиса ОМС единого образца СМО известит Вас об этом. Готовность полиса Вы можете отследить и самостоятельно в режиме on-line на сайте ТФОМС СК в разделе «Проверка полиса». Вам (или доверенному лицу) необходимо будет осуществить второй визит в СМО для получения полиса ОМС.
Обращаем Ваше внимание, что оборотная сторона бумажного полиса обеспечивает возможность размещения сведений о замене застрахованным лицом СМО. Для обеспечения возможности внесения новых сведений о СМО, полис ОМС единого образца нельзя ламинировать. С 01.08.2012 введен в обращение усовершенствованный бланк полиса ОМС единого образца. Изменилась лицевая сторона бланка; поля для заполнения личных данных застрахованных лиц на бланке смещены вверх (ранее они были на середине полиса и при сгибе бланка стирались). Появилась возможность компактного сложения документа.
Кто имеет право на получение полиса ОМС?
Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.
Как получить полис ОМС иностранному гражданину?
В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, могут быть застрахованы по ОМС.
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.
Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и фактического проживания не совпадают?
Независимо от места регистрации, для получения полиса ОМС Вам необходимо выбрать одну из СМО, осуществляющих ОМС на территории фактического проживания и обратиться в СМО с документом, удостоверяющим личность и СНИЛС (при наличии). Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru. в разделе «участники ОМС».
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым перемещением, то целесообразно оформлять полис ОМС там, где большую часть времени Вы фактически проживаете. Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных случаях в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно больше.
Как получить полис ОМС новорожденному ребенку?
Первые дни после рождения медицинская помощь малышу будет оказана бесплатно, по полису матери или другого законного представителя. Но как только будет оформлено свидетельство о рождении ребенка, сразу задумайтесь о полисе ОМС для сына или дочки.
Страховую медицинскую организацию родители должны выбрать сами. На территории Ставропольского края в сфере ОМС работают 2 страховые медицинские организации. Их перечень, включая адреса, телефоны и режим работы пунктов выдачи полисов, размещен на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Для получения полиса ОМС законному представителю необходимо написать заявление и представить свой документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка (при наличии).
Как восстановить утерянный полис ОМС?
В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).
Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?
В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.
Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?
В соответствии с действующим законодательством военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, полис ОМС не предоставляется (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Как правильно выбрать СМО?
Ознакомиться с перечнем СМО на сайте ТФОМС www.skfoms.ru в разделе «Участники ОМС» (здесь имеются телефоны СМО, перечень и адреса пунктов выдачи полисов).
Ознакомиться с показателями оценки деятельности СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru в разделе «рейтинг страховых медицинских организаций».
Ознакомиться с информацией о работе в системе ОМС, размещенной на официальных сайтах филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» www.emesk.ru и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае www.sovita.ru.
После сравнения всех показателей, убедившись, что данная СМО удовлетворяет всем Вашим запросам, подать в нее заявление лично или через своего представителя.
Что такое программы ОМС?
В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.
Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.
Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?
Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.
Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?
Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Страховая медицинская организация может решить любую проблему?
Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.
Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?
Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.
Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?
Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.
Что делать, если страховая компания в сговоре с медицинской организацией или не проявляет активности, не вступается за пациента, формализовано реагирует на жалобы?
В соответствии с нормативными документами, действующими в сфере ОМС, вы имеете право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и участкового врача. Но имейте ввиду, что участковый терапевт обслуживает только свой участок. Участкового врача (терапевта, педиатра или семейного доктора) можно поменять только один раз в год. При этом, как указывает законодательство, каждый гражданин имеет право «на выбор врача с учетом согласия врача». Сделать это можно «путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации».
Имеет ли право пациент в поликлинике по месту жительства обратиться к терапевту, который ведет другой участок?
Вы можете обратиться за защитой своих прав в ТФОМС СК с письменным заявлением, позвонить по телефону «горячей линии» (8652)94-11-35 или написать сообщение на официальный сайт www.skfoms.ru.
Кроме того, у Вас есть право замены СМО один раз в год или чаще в случае переезда в другой субъект Российской Федерации.